安全期安全嗎?認識醫學上不建議使用的安全期避孕法

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文/賴瑋伶     圖表/Andy Lu    刊頭照片/王文彥

安全期這個詞有點狡猾,它就跟處女膜一樣,定義模糊又不切實際。畢竟性行為就像潛水一樣,沒有絕對的安全,反而存在各種風險,除了傳染性疾病之外,也可能造成如黃體破裂等"運動傷害";而「懷孕」究竟算不算一種「危險」,其實也因人而異。

因此,我們一般認知的「安全期」,準確地說應該是指「非排卵期」。以推算「非排卵期」的方式避孕,其實有相關的科學依據和適用準則。這篇文章我們主要討論的是:

1. 如何正確計算「非排卵期」
2. 怎麼判斷自己適不適合用這個方式避孕
3. 為什麼醫學上無法判斷這種避孕法的避孕效果

喜愛戶外運動的人都知道,與其盲目禁止特定活動,主動學習知識、保持謙卑、誠實認知自己承擔風險的能力,反而讓我們更能保護自己也保護他人。

你/妳準備好了嗎?

月經週期

要看懂月經這個曆法,我們需要知道以下四件事情:

1. 一般成人女性的月經週期大約為28-35天。

2. 週期開始於月經來的第一天。

3. 濾泡期:卵子在卵巢內的小濾泡中慢慢成熟,一直到排卵前夕,大概是14-21天。

4. 黃體期:排卵後空空的濾泡會轉變成黃體,分泌黃體素促進子宮內膜成熟。如果排出的卵子沒有受精著床,子宮內膜就會逐漸退化最後剝落,並開始下一個月經週期。黃體期和濾泡期相比較為固定,約14天。

月經週期

The End.

沒錯,月經週期就是這麼簡單,困難的是(女)人啊!所以我們接下來要說得更仔細一點。

週期並非一成不變

月經週期的長度,每個人都不太一樣,就算是同一位女性,也會随著年紀改變。初經開始後5-7年、和停經前10年,因為性荷爾蒙較不穩定,週期的長短變化也比較大。而20-40歲的育齡女性,週期就相對穩定,每個月天數不會差太多;不過在20-40歲間,月經週期的天數會隨著年紀慢慢增加,大約在25-30歲達到最高峰,再逐漸下降,因此40歲之後,月經週期就變得相對較短。

搞懂月經週期,到底有什麼好處呢?如果一個人的經期大致上規律,我們就可以再進一步分析排卵這件事情。

排卵與受孕期

依照我們剛學會的月經曆法,可以推估排卵日大約會在下一次月經來、往前數14天左右。排卵後卵子有12-24小時的時間,能與精子結合;而精子能夠在子宮頸分泌的黏液、子宮、輸卵管中存活3-5天。所以在排卵前1-2天發生性行為,受孕機率最高

讓我們舉個例子練習一下:假設一位女性,她的月經週期非常固定都是32天,不受其他內外在因素影響,且每個週期只排卵一次、一顆。若上次月經第一天是11/1,那我們可以算出下一次月經的第一天在12/3、排卵日會在11/19。如果她的男性伴侶精子正常且壽命為5天,那麼這對伴侶只要是在11/14-11/20之間發生的性行為,都有很高的懷孕機率。

再來一個情境請大家練習看看喔!

假設一位女性,她的月經週期非常固定都是27天,不受其他內外在因素影響,且每個週期只排卵一次、一顆。若上次月經第一天是12/24,那我們可以算出下一次月經的第一天在_________、排卵日會在__________。如果她的男性伴侶精子正常且壽命為5天,那麼這對伴侶只要是在__________________之間發生的性行為,女方都有很高的受孕機率。

安全期

BUT就像照片和本人一樣,理論和現實也是有差距的。

首先,「下一次月經來」是我們無法精確掌握的時間點。前面說過,月經週期是變動的,就算之前都很規律,也不保證現在不會受壓力、情緒、環境……等影響。因此靠月經週期表算出的排卵日,不太可能沒有誤差。而上述提到的壓力、環境……等外在因素,也非常性別平等地影響著男性精子的壽命和活動力。

「好不容易學會怎麼看月曆,結果它每個月改版是哪招!」哈哈哈沒錯,因為週期和人體都是變動的,我們無法精確知道,現在身體處於整個月經週期的哪一天。但只要符合特定條件,我們還是可以透過這個月曆,得知「重大節慶」大概會發生在什麼時候。

如何合理地推估受孕期

雖然我們無法鐵口直斷排卵日,但根據前面學的理論基礎、再加上統計方法,依然可以合理地推算出受孕期。正常情況下,有高達95%的機率,排卵日會落在月經週期正中央的前後四天。

安全期避孕

目前較常被使用的Standard Days Method(SDM),是使用世界衛生組織(WHO)的排卵資料庫中,7500筆來自不同地區、不同種族的女性月經週期資料,帶進電腦以多種不同的天數、組合設計出的公式分別計算,分析出最準確的預測方式如下:

凡週期天數介於26-32天的女性,受孕期有很高的機率落在月經週期的第8-19天 [4]

後續也有臨床試驗報告SDM的成效:實驗中共有478位女性,接受指導以正確的方法使用SDM避孕。連續追蹤13個週期之後,懷孕機率為4.8%;即以此方式避孕大約一年,平均每100位女性有4.8位懷孕。
但在整個研究期間,如果加上沒有正確使用SDM,在受孕期發生性行為(無論有無使用其他避孕方式)而導致懷孕的人數,懷孕機率為11.96%。[5] 這個機率或許對我們一般民眾在使用上,有更高的參考價值。

從上述研究結果看來,以SDM推算受孕期用來避孕,似乎是一件可行的事。但文獻中也提到,使用前請先評估這個方法是否適合自己。

適用對象(以下全部都要打勾喔)

  •  月經週期長度介於26-32天
  •  和性伴侶之間有良好的溝通
  •  自己和性伴侶都清楚了解、支持這個避孕方式,並且有能力承擔性行為帶來的風險
  •  能夠持續觀察和紀錄自己的月經週期
  •  落實受孕期無性行為(或承擔採取它種避孕方式的懷孕機率)

不適用對象(只要勾了一個就不適合)

  • 剛開始有月經的前幾年
  •  最近生產、自然流產、人工流產
  •  正在使用或剛停用荷爾蒙藥物
  •  多囊性卵巢的病人
  •  更年期婦女
  •  正在哺乳

安全期真的安全嗎

SDM告訴我們,週期天數介於26-32天的女性,受孕期有很高的機率落在月經週期的第8-19天。以此推論,週期中的其他日子,就是俗稱的安全期囉?

不過,安全期真的安全嗎?我們能夠以計算安全期的方式避孕嗎?這裡直接公佈答案:目前實證醫學中,證據等級最高的系統性回顧文章,在評讀許多相關的臨床研究之後,做出如此結論:「避孕效果無法判斷。因目前缺乏品質良好的隨機臨床試驗結果,不建議採取此種方式避孕。」[6]

這篇系統性回顧文章,搜尋了截至2012年,所有與「推估受孕期避孕法」(fertility awareness-based methods, FAB methods) 相關的臨床實驗。FAB methods主要有以下三種方式:

• 以月經週期推算可能的受孕期間

前面提過的SDM就是一種方式。

• 辨識排卵前後子宮頸分泌的黏液 (Billings method)

此時的分泌物為透明、溼滑且帶有延展性的黏液。一般需在排卵前一週開始停止性行為,方便觀察分泌物,直到不再有此分泌物的第四天早上才算受孕期結束。

• 基礎體溫法

測量每天早晨睡醒、開始活動之前的體溫。排卵後黃體素升高,會導致基礎體溫些微上升(約0.3’C)並持續十天左右。以此方法避孕,需從月經週期第一天即開始避免性行為,直到體溫上升之後三天。

文章中主要分析三篇隨機臨床試驗 (randomized clinical trial, RCT):Kasse-Annese 1989、Medina 1980、Wade 1981。

Kasse-Annese 1989

是相對較小型的研究,在募集受試者階段就意外遇到很大的困難,而參加研究計畫的人,也只有四分之一完成12個月的追蹤。本實驗最終宣告放棄。

Medina 1980和Wade 1981

將受試者分成 1. 使用Billings method (觀察子宮頸分泌物))及 2. 使用Symptothermal method (觀察子宮頸分泌物、乳房腫脹、測量基礎體溫、過去六個月的月經週期) 兩組,經過數個月的訓練期之後,再追踨12-24個月,觀察懷孕機率。

以上兩個研究,雖然宣稱是「隨機臨床試驗」,但沒有說明以何種方式隨機分派,也沒有提到如何做到分派隱匿 (allocation concealment)。比較嚴重影響實驗結果的是,在隨機分配之後,有許多研究對象因訓練困難而被允許退出實驗;在實驗追蹤階段,更有許多研究對象因對避孕方式的順從性不佳,被鼓勵退出實驗。

一般來說,若大於20%的受試者在隨機分派後退出實驗,就會明顯影響實驗結果,在這兩個實驗中,退出人數皆超過半數。

基於以上理由,實驗最終並沒有得到可供參考的懷孕機率。但值得注意的是,願意持續使用FAB methods避孕的人數比例很低,儘管實驗召募了許多有動機的受試者、還提供完整的指導、甚至長期的諮詢服務,大部分受試者仍然退出實驗。常見的原因有「學習上的困難」、「實際應用上的困難」、「難以落實避免性行為」……等。實驗雖然沒有做出結果,但某種程度上,或許也算真實反映了人性吧。

最後還是要再次提醒一下,除了計算非排卵期,還有很多種避孕方式,而「非預期懷孕」也不是性行為唯一的風險。性傳染疾病、性器官相關的癌症也可能發生。因此在享受性愛之餘,也需要認知到相對的風險和應負的責任,除了全程正確地使用保險套,也應該定期接受性病篩檢和子宮頸抹片檢查。

Enjoy the safer sexxxx

Ref:
1. Physiology of the normal menstrual cycle, Uptodate
2. Evaluation of the menstrual cycle and timing of ovulation, Uptodate
3. Fertility awareness-based methods of pregnancy prevention, Uptodate
4. Arévalo M, Sinai I, Jennings V. A fixed formula to define the fertile window of the menstrual cycle as the basis of a simple method of natural family planning. Contraception 1999; 60:257.
5. Arévalo M, Jenning V, Sinai I. Efficacy of a new method of family planning: the Standard Days Method. Cotraception 2002; 65:333.
6. Grimes DA, Gallo MF, Halpern V, Nanda K, Schulz KF, Lopez LM. Fertility awareness‐based methods for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004860. DOI: 10.1002/14651858.CD004860.pub2.

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