Safer Dive:懷孕時可以潛水嗎?

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文/賴瑋伶      攝影/王文彥

懷孕時可以潛水嗎?

在謎底揭曉之前,好像得先解釋一下,為什麼這個問題無法單純地以YES or NO來回答。

實證醫學的角度,為了回答孕期潛水的相關問題,我們可能需要進行以下研究:

招募懷孕婦女參加實驗,在她們接受家族病史、個人病史詢問、身體檢查……之後,篩選出4000位健康的孕婦 (Ref. 7),並抽籤進行以下分組:高強度潛水組1000人、中強度潛水組1000人、低強度潛水組1000人、懷孕期不潛水組 (即對照組) 1000人。

接著請參加者依據自己的組別所設定的潛水頻率、深度、時間……等,在懷孕時進行不同程度的潛水活動,研究團隊將定期追蹤孕婦健康狀況、統計疾病發生率。實驗結束以後,就可以得到各分組中,罹患減壓症、潛水相關傷害、胎兒發展異常、畸胎、流產……等數據。

赫爾辛基宣言

先不談有沒有熱血孕婦願意參加這個有點危險性的研究。在臺灣,所有人體實驗都必須得到人體試驗審查委員會 (Institutional Review Board, IRB) 核准才能進行。IRB的精神,源於世界醫師會 (World Medical Association, WMA) 在1964年提出的「赫爾辛基宣言」,宣言中明訂人體試驗的倫理規範,以此保護受試者的安全。簡單來說,就是不能違反「自主」、「受利」、「公正」三大原則。(Ref. 1) 因此上述實驗就算能夠得到懷孕潛水的相關結論,卻因為違反了孕婦和胎兒的「受利」原則,應該會直接被IRB打槍喔!

由於無法從實證醫學的角度,得到證據力最高的答案,醫師們只能以醫學知識為基礎、分析現有的研究結果,提出專家建議。

孕婦潛水

人類研究

截止目前的人類研究中,有六個與懷孕潛水相關的觀察型實驗 (都是水肺潛水),結果摘要如下:(Ref. 2)

作者 年份  統計人數 結果  研究限制
Bangasser (Ref. 3) 1978 72 查無原文
Bolton (Ref. 4) 1980 潛水組 109人; 對照組 69人 先天性異常*6

潛水組的參與者為自主提報,可能因選樣偏差才導致異常率較高。
English Divers Survey, Betts(Ref. 5) 1985 74 10位潛水超過30米的孕婦中,有3位胎兒異常;整體異常機率並未因潛水而提高 無潛水過程的資訊、無分析是否存在其他可能造成胎兒異常的危險因子。
Bakkevig et al. (Ref. 6) 1989 潛水組 34人; 對照組 66人 5/34 胎兒異常;

1/66 胎兒異常

自主提報、可能有回顧偏差。

無潛水過程的資訊、無分析是否存在其他可能造成胎兒異常的危險因子。

St. Leger Dowse et al. (Ref. 7) 2006 潛水者 129人 重點在討論懷孕時潛水的人數變少,無胎兒異常的數據。
Damnon et al. (Ref. 8) 2015 潛水組 466人; 對照組 587人 胎兒異常機率 1.3%

胎兒異常機率 0%

胎兒異常機率並未高於一般人口。

無潛水過程的資訊、無分析是否存在其他可能造成胎兒異常的危險因子。

 

於是我們得到一個沒有結論的結論:現有的人類研究中,因為實驗方法有所限制,得到的結論並無法證實孕期潛水的安全性亦無法證實其對胎兒的不良影響

(人生本來就有很多事是徒勞無功的啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊老闆我想買一組木魚謝謝)

若從理論上來看,減壓症 (Decompression illness, DCI) 所生成的氣泡,被認為可能導致栓塞缺血、破壞組織而造成畸胎;而高壓氧 (Hyperbaric oxygen) 也有使胎兒動脈導管提早關閉和造成視網膜病變等疑慮,因此我們可以從這兩個問題點切入討論。

動物實驗:減壓症可能對胎兒造成不良影響

減壓症和懷孕的關係,最早可以回溯到1908年的一個動物實驗:實驗中懷孕的母羊們,在高壓力的環境中沒有經過停留就快速減壓,其中有些小羊被發現血管內有氣體栓塞 (Ref. 9)。後續也有研究發現其他物種也有類似情形;甚至是即使母體沒有發生減壓症,其胎兒仍然罹患減壓症的情況 (Ref. 10)

但我們並不能將動物實驗的結果直接套用在人類身上就下結論,主要原因如下:

  1. 動物的胎盤及其血液循環方式和人類不同。
  2. 動物實驗都是研究快要生產的母羊,無法得知減壓症對懷孕初期的影響。

氧毒性 (Oxygen toxicity)

我們知道不管是水肺潛水或是自由潛水,因壓力的關係,隨著下潛深度增加,氣體的分壓也會上升;如果吸入的氧氣分壓過高,就可能因神經性氧中毒,造成抽搐這種類似顛癇發作的症狀。目前研究的結論是,在大於2.8-3.0 的大氣壓力下,進行高壓氧治療超過90-120分鐘,就可能提高神經性氧中毒的機率 (Ref. 11)

目前休閒性水肺潛水的混合氣體多經過設計,而自由潛水的潛水時間較短,神經性氧中毒機率雖然會隨著潛水深度提高,但仍屬相對罕見的併發症。

高壓氧 (Hyperbaric oxygen) 對胎兒的不良影響:

動物實驗

臨床上用來治療減壓症的高壓氧,在動物實驗中發現與 1. 動脈導管提早關閉 2. 胎兒夭折 3. 早產兒視網膜病變 (retinopathy of prematurity) 相關 (Ref. 12-15)

若人類胎兒的動脈導管提早關閉,則可能導致心臟衰竭甚至死亡 (Ref. 16)

人類實驗

人類研究的資料不多,不過其中並未發現孕婦接受短期高壓氧治療會增加胎兒異常的風險。一個前瞻性研究顯示,一氧化碳中毒的孕婦接受2小時的高壓氧治療後,並未對其胎兒有不良影響 (Ref. 17)。另一個前瞻性對照研究的結果也顯示,一氧化碳中毒的孕婦接受短期高壓氧治療後,生下的嬰幼兒與對照組相比,在生長、精神運動發展上,並沒有顯著差異 (Ref. 18)

兩篇論文的作者根據研究結果都做出以下結論:懷孕期間短期使用高壓氧療法,應該是安全的。

早產兒視網膜病變,一向被認為與多重因子相關,早產兒在保溫箱時使用氧氣的濃度和時間,也是其中一個危險因子。目前醫學上無法確定,如果是孕婦接受高壓氧療法而非胎兒直接使用,是否仍可能導致胎兒視網膜病變。但臨床上確實有藉由孕婦長期接受高壓氧的方式,來治療心臟發育不全的胎兒,目前研究並未發現造成胎兒視網膜病變 (Ref. 19)。但這畢竟是一個利大於弊的選擇,尚不適合應用於一般情況。

針對自由潛水獨特的閉氣運動方式,在醫學上沒有搜尋到與懷孕相關的研究資料。因此接下來,我想以懷孕帶來的生理改變,討論孕婦進行自由潛水時可能有哪些潛在風險。

可能影響自由潛水的懷孕生理變化

呼吸系統 (Ref. 20)

呼吸系統

  1. 總氧氣消耗量約增加15~20%
  2. 漸大的子宮會對橫膈造成向上壓力,可能因此上移1 吋,使得垂直空間減少,肺活量 (VC) 不變,但肺餘容積 (RV) 卻減少20%
  3. 母體藉由潮氣容積 (TV) 增至40%,呼出更多二氧化碳讓血液中二氧化碳分壓 (PCO2) 降低,創造出母體血液與胎兒血液間二氧化碳的濃度差異,使胎兒的CO2更容易送至母體排出。這個因呼吸造成的血液鹼化,會再由腎臟代償。
  4. 受動情素影響,容易有鼻黏膜出水腫鼻塞現象。

心血管系統 (Ref. 21)

  1. 懷孕期間血液體積增加約50%
  2. 懷孕的前12週,因心搏量增加10%及心率每分鐘增加15,心輸出量上升至每分鐘5公升。
  3. 周邊血管阻力因為黃體素作用而下降,血壓因此降低。在第一及第二孕期,特別是舒張壓,可能會下降10-20毫米汞柱,之後則逐漸回復至正常值。
  4. 姿勢性低血壓:主要因為懷孕增大的子宮,壓迫下腔靜脈迴流,以致心輸出量降低。

由上述現象推論潛在風險:

  1. 易鼻塞可能影響平壓
  2. 雖然肺活量不變,但肺餘容積減少可能讓呼吸更費力
  3. 血液中二碳化碳濃度降低可能延遲橫膈膜收縮反應,加上懷孕時總耗氧量上升,都會讓BO的風險提高。
  4. 血壓降低、甚至姿勢性低血壓,都有可能造成腦部的血液灌流變差,提高BO的風險。
  5. 懷孕時血液體積上升導致心臟作功增加,而舒張壓降低可能影響心臟本身的氧氣供給,閉氣運動可能對心臟有潛在不良影響。

結論與建議

雖然關於懷孕潛水的研究不多、證據等級也不高,我們甚至可以預期,未來可能也不會有明確的答案。但相信大家看完以上內容,應該足以得出自己的結論。根據「趨利避害」、「大海永遠都在」的原則,醫師基本上都會建議懷孕時盡量避免潛水;然而若是在潛水之後才發現懷孕,目前也沒有證據顯示需要因此墮胎喔!不過請記得把潛水時的狀況:次數、深度、時間、是否減壓停留、有無減壓病症狀、有無其他潛水併發症等,紀錄下來告知醫師,並在第一孕期時以超音波仔細檢查是否有任何異常 (Ref. 2)

 

最後附上建議「懷孕時避免潛水」的專家及國際組織:

加拿大、美國、英國的婦產科學院/學會:

Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

American Congress of Obstetricians and Gynecologists

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

國際奧委會專家工作小組:

International Olympic Committee’s expert task force

  1. 參考資料:
    1. https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
    2. Reid, Robert L. et al. SCUBA Diving in Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada , Volume 40 , Issue 11 , 1490 – 1496
    3. Bangasser SA. Medical profile of the woman scuba fiver. Proc 10th Int. Conf Underw Educ Natl Assoc Underw Instr 1978;31–40.
    4. Bolton ME. Scuba diving and fetal well-being: a survey of 208 women. Undersea Biomed Res 1980;7:183–9.
    5. Betts J. Diving and the unborn child. Diver 1985;1:14–5.
    6. Bakkevig MK, Bolstad G, Holmberg G, et al. Diving during pregnancy. Proc EUBS 1989 XVth Annu Sci Meet Eur Underw Baromedical Soc 1989;1–6.
    7. St Leger Dowse M, Gunby A, Moncad R, et al. Scuba diving and pregnancy: can we determine safe limits? J Obstet Gynaecol 2006;26:509–13.
    8. Damnon F, de Rham M, Baud D. Should a pregnancy test be required before scuba diving? Br J Sports Med 2016;50:1159–60.
    9. Boycott AE, Damant GC, Haldane JS. The prevention of compressed- air illness. J Hyg (Lond) 1908;8:342–3.
    10. Powell MR, Smith MT. Fetal and maternal bubbles detected noninvasively in sheep and goats following hyperbaric decompression. Undersea Biomed Res 1985;12:59–67.
    11. Hadanny A, Meir O, Becher Y, et al. Seizures during hyperbaric oxygen therapy: retrospective analysis of 62,614 treatment sessions. Undersea Hyperb Med 2016; 43:21.
    12. Fujikura T. Retrolental fibroplasia and prematurity in newborn rabbits induced by maternal hyperoxia. Am J Obstet Gynecol 1964;90:854–8.
    13. Telford IR, Miller PD, Haas GF. Hyperbaric oxygen causes fetal wastage in rats. Lancet 1969;2:220–1.
    14. Assali NS, Kirschbaum TH, Dilts PV. Effects of hyperbaric oxygen on uteroplacental and fetal circulation. Circ Res 1968;22:573–88.
    15. Ferm VH. Teratogenic effects of hyperbaric oxygen. Proc Soc Exp Biol Med 1964;116:975–6.
    16. Becker AE, Becker MJ, Wagenvoort CA. Premature contraction of the ductus arteriosus: a cause of foetal death. J Pathol 1977;121:187–91.
    17. Elkharrat D, Raphael J, Korach J, et al. Acute carbon monoxide intoxica- tion and hyperbaric oxygen in pregnancy. Intensive Care Med 1991;17:289–92.
    18. Wattel F, Mathieu D, Mathieu-Nolf M. A 25-year study (1983–2008) of children’s health outcomes after hyperbaric oxygen therapy for carbon monoxide poisoning in utero. Bull Acad Natl Med 2013;197:677–94.
    19. Lara DA, Morris SA, Maskatia SA, et al. Pilot study of chronic maternal hyperoxygenation and effect on aortic and mitral valve annular dimen- sions in fetuses with left heart hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48:365–72.
    20. http://www.csh.org.tw/dr.tcj/N%20teaching/懷孕的生理變化.htm
    21. https://wd.vghtpe.gov.tw/obgy/files/0001.doc

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