自由潛水禁藥爭議（三）爭議藥物深入剖析

作者 / Kristina Zvaritch 翻譯編輯 / Lilian Chen

在 2023 年 Vertical Blue 比賽前，克羅埃西亞自由潛水運動員 Vitomir Maricic、Petar Klovar 和 Sanda Delija 的行李被檢查後的數月內，自由潛水界開始在社群媒體及線上平台熱烈討論據稱在他們行李中發現的藥物是否具有增強表現的效果。

然而，由於針對自由潛水的科學研究有限，這個話題仍屬於少有人涉足的領域。本文的目的是深入探討以下幾個方面：

藥物如何被列入世界反禁藥機構（WADA）禁用名單
了解醫學中不同類型的證據
有關本事件中網路討論提及的各種藥物的臨床研究
醫學專家對呋塞米（furosemide）在治療與自由潛水相關的肺部疾病中的使用看法
Maricic 本人對 7 月 4 日行李檢查中藥物的看法

雖然本文深入探討了禁藥物質及醫學證據的技術細節，但如果您希望快速了解結果，也可以直接跳至摘要部分，以獲得直接明瞭的非技術性結論。

《自由潛水禁藥爭議》

經過作者Kristina Zvaritch為期12個月、超過400小時的深入調查和訪談後，自由潛水最大媒體 DeeperBlue.com 獨家發布這四部曲系列的英文報導，探討自由潛水界的禁藥問題。後續，作者授權女子的海刊登中文版本內容，這個系列報導的靈感來自2023年知名自由潛水比賽Vertical Blue發生的事件及其後續影響。Kristina並未因此調查獲得任何報酬。

《自由潛水禁藥爭議》這個系列文章包含

自由潛水禁藥爭議（一）你需要知道的VB2023行李搜查事件
自由潛水禁藥爭議（二）Tory George 的故事
自由潛水禁藥爭議（三）爭議藥物深入剖析（本文）
自由潛水禁藥爭議（四）當倫理被遺忘時（將於12/14刊登）

WADA 禁用清單中的物質

世界反禁藥機構（WADA）的《禁用清單》是一份每年更新的文件，詳細列出運動員在比賽內外禁止使用的藥物與方法。

WADA 每年會檢討《禁用清單》，並徵詢科學、醫學及反禁藥專家的意見。該清單隨著新科學研究及來自多方的資訊不斷調整，以確保與時俱進。

一種藥物若欲加入 WADA 的《禁用清單》，必須先被列入監測計劃，以便「檢測運動中可能的濫用模式」。若某物質符合以下三項標準中的兩項，便可能被加入《禁用清單》：

它有潛力增強或提升運動表現。
它對運動員的健康構成實際或潛在的風險。
它違反了運動精神（該定義載於《WADA 準則》中）。

WADA 的《禁用清單》內容廣泛且詳細，但並非清單上的每種藥物都具有顯著的危害性或明顯的運動表現增強效果。許多人將菁英自由潛水運動員視為健康無需藥物的群體，但事實上，《禁用清單》中有些藥物也常用於非競技自由潛水者甚至普通人日常生活中，使用者可能毫不知情。

例如，我自己使用螺內酯（spironolactone）治療荷爾蒙性痤瘡（hormonal acne），其他女性則用它治療女性雄激素落髮。令人意外的是，這種藥物作為利尿劑與掩蓋劑（
masking agent）也被列入《禁用清單》。一些女性為了生育目的使用可洛米分（Clomifene），它被列為抗雌激素物質。一些人加速傷口癒合使用肽類激素（peptide hormones）也在清單中。而糖尿病自由潛水者使用胰島素（insulin）？這種代謝調節劑也名列清單內。

由於《禁用清單》中包含了許多人日常生活中所需的藥物，WADA 制定了「治療用藥豁免（TUE）」制度。這是一種許可證，允許運動員因基礎醫療需求，在符合條件的情況下使用原本應被反禁藥規範禁止的物質或方法。

如前提到的，某些藥物對於有身體或心理健康需求的運動員是必需的，且具有合法的治療理由。TUE 的最終目標是打造一個既公平又激烈的競技環境，同時確保運動員的健康需求不會阻礙其參賽資格。

讀者可以留意到，WADA 提供一個免費的反禁藥教育與學習平台（ADEL），內有專為運動員、教練、家長、醫療專業人士等設計的課程。可註冊並加入 ADEL，深入了解 WADA 如何保護運動的純潔性。

Vertical Blue 2023 行李檢查中涉嫌發現的物質

2023 年 7 月 4 日，一群自由潛水運動員抵達巴哈馬的長島，準備參加一年一度的 Vertical Blue 比賽。活動組織者William Trubridge攔截了這些運動員，並要求他們接受所謂的「入境檢查」（gateway check）行李檢查。隨後，特魯布里奇與兩名武裝警察共同檢查了這些運動員的行李，並記錄了據稱在行李中發現的物質。同時，克羅埃西亞運動員 Vitomir Maricic 和 Petar Klovar 留下接受巴哈馬反禁藥委員會的藥檢。

三天後，Vertical Blue 在其官方 Instagram 頁面上發表聲明，提及行李檢查事件，並列出了兩位克羅埃西亞運動員的名字。

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官方聲明內容如下：在檢查過程中，從兩位運動員的行李中發現了四種已知的運動表現增強劑（PEDs）。其中包括被 WADA 禁用清單涵蓋的物質，以及其他被認為是自由潛水專用 PEDs 的處方藥，並根據 VB 禁藥政策被列為禁用藥物。

四種藥物如下

西地那非（Sildenafil）
- 一種磷酸二酯酶-5 型（PDE5）抑制劑藥物，主要用於治療勃起功能障礙。
地西泮（Diazepam）與阿普唑侖（Alprazolam）
- 屬於苯二氮平類藥物，用於治療焦慮、心理健康相關疾病及癲癇。
呋塞米（Furosemide）
- 一種袢利尿劑，用於治療和管理體液過多相關症狀。

讀者需注意，上述四種藥物中，只有 呋塞米 列在 2023 年 WADA 的《禁用清單》中。然而，呋塞米並非因運動表現增強效果被列入，而是屬於「利尿劑與掩蓋劑」類別。

其他藥物則屬於 Vertical Blue 的《禁藥政策與程序》文件中（此文件為 Vertical Blue 獨有，規定除了 WADA 禁用清單上的物質外，還有額外禁止的藥物，以及可能的隨機行李檢查等）。

Vertical Blue 的禁用清單包括：

所有當前被 WADA 禁止的物質
硫代酰胺（Thioamides）及其他處方性甲狀腺抑制劑
苯二氮平類藥物（例如 Xanax、Valium）
β-阻滯劑（BBs）及鈣通道阻滯劑（CCBs）
任何無有效處方且有助於提升自由潛水/閉氣運動表現的處方藥物

為什麼 Vertical Blue 創建了額外的禁用清單

當我問及 Vertical Blue 2023 前，他的擔憂和懷疑是什麼時，William Trubridge表示：

「我們的擔憂是，有些參賽者可能打算使用提升運動表現的藥物。不僅僅是 WADA 禁用清單上的物質，也包括那些具有提升運動表現效果的處方藥物。例如，苯二氮平類藥物（benzodiazepines）是其中一類，雖然這類藥物並未被自由潛水或其他運動禁止，但我們在 2022 年底開始聽到有人公開談論使用這些藥物。」

Trubridge補充說：「有一群自由潛水運動員指出，這類藥物有許多副作用，因此可歸類為潛在有害物質，且具有提升運動表現的效果。如果運動員僅為了這個效果而服用，這與使用清單上的其他禁藥沒有區別。尤其是這類抗焦慮藥物可以降低心率，這顯然對自由潛水有幫助。因此，我們決定在 Vertical Blue 中不接受這些藥物。」

然而，儘管呋塞米是 WADA 禁用的藥物，苯二氮平類藥物則被明確列入 Vertical Blue 的《禁藥政策與程序》中，但 西地那非（Sildenafil） 並未被列入清單。

Trubridge 在一次採訪中證實，西地那非被歸類為「任何提升閉氣/自由潛水表現的處方藥物」。他解釋道：「西地那非實際上並未明確列入 Vertical Blue 的政策與程序中。但在研究過程中，尤其是在克羅埃西亞運動員的行李中發現這種藥物後，我們進行了進一步研究。一些研究顯示，在一般運動中，西地那非可能沒有顯著效果。但在缺氧的運動環境中，例如高海拔的耐力運動或低氧環境，這類藥物確實有幫助。因此，很明顯它可能是運動表現增強劑（PEDs）。」

換句話說，對西地那非在自由潛水中的可能表現增強作用的調查，是在其據稱在克羅埃西亞運動員行李中被發現後才開始的。

當被問及誰得出西地那非可能是 PEDs 的結論時， Trubridge提到：「主要是一些顧問，他們大多是醫生或研究科學家。」這些專家包括肺部醫學專家兼博士候選人 Dr. Frank B. Pernett，以及全科醫生兼競技運動員 Dr. Juan D. Guerrero。

醫學中的證據類型

在醫學和健康領域，有多種類型的證據用於指導實踐、治療和決策。然而，並非所有證據的價值都是平等的。以下是幾種類型的醫學證據及其在醫療中的價值：

臨床指南：基於系統性研究和專家共識制定，為醫療提供標準化建議。
臨床研究：基於實驗和觀察，提供直接的數據支持。
專家臨床意見：基於醫療專業人士的知識和經驗。
個案證據（軼事證據）：基於個別案例的觀察，通常缺乏廣泛的支持性數據。

各類證據在醫療決策中的價值取決於其可靠性和科學依據的強度。

1. 臨床指引

臨床指引是由專業醫師團隊制定的推薦方針，幫助醫師和患者在特定醫療情境下做出最佳治療決策。這些指引基於特定領域的醫學研究與臨床知識，通常包含以下內容：

文獻回顧：針對特定疾病相關的所有臨床研究進行回顧。
研究評估：根據證據的質量對臨床研究進行評分。
推薦建議：依據證據的數量與質量提供臨床建議。

一個典型的例子是美國糖尿病協會的《2023 年糖尿病護理標準》，它為糖尿病的診治提供了全面指引。

在理想情況下，我們應該擁有基於自由潛水臨床研究的醫學指引，這些指引會綜合文獻回顧，並根據證據的質量對建議進行評級。這些指引既能考慮最佳治療方式，也能避免那些在自由潛水中可能提升表現的療法。醫療提供者可以根據這些指引和臨床經驗為患者量身定制治療方案。

然而，目前醫療界對自由潛水相關疾病的治療仍無法基於強有力的證據提出明確建議。例如，參考水下與高壓醫學學會（UHMS）《減壓病與動脈氣栓症的預防與治療最佳實踐指引》，其前言指出：「委員會仔細審查了現有證據，但對於許多問題，幾乎沒有可供制定建議的科學研究。因此，當前建議的證據主要基於專家意見（美國心臟協會 II 類建議，C 級證據）。」

2. 臨床研究

臨床研究（又稱臨床試驗或臨床實驗）是指人們自願參與的研究，旨在測試新療法、干預措施或檢測方法，以預防、檢測、治療或管理各種疾病或狀況。

在自由潛水領域，一項理想的臨床研究應包含大量參與者，且能代表典型的競技自由潛水員群體。此外，統計學家應參與設計研究，以確保結果具有意義。如果可能，研究應採用隨機分派臨床試驗，並讓研究者與參與者都不知道誰接受了治療。同時，加入安慰劑作為對照也能提升結果的可靠性與有效性。

當討論理論上能提升自由潛水表現的藥物時，我諮詢了多位醫療專業人士與研究人員，詢問他們是否知道任何關於本文提到藥物對自由潛水表現或安全性影響的研究。他們均表示未見相關文獻。我也親自搜尋過，但未能找到相關研究。

3. 專家臨床意見

專家臨床意見是指特定醫學領域內經驗豐富的醫療專業人士或專家的判斷與建議。然而，對於藥物提升運動表現的效果，專家意見並不能替代臨床研究。

單一醫療提供者的專家意見可能缺乏客觀性，甚至受到個人偏見的影響。例如，若醫師本身是自由潛水競賽選手，可能會產生偏頗。此外，專家意見的局限性可能源於其執業範圍過於狹窄或針對的患者群體過於特定。而若專家未能持續追蹤最新的研究進展，其觀點也可能過時。

儘管專家臨床意見仍有其價值，但它無法取代經過嚴謹設計的臨床研究。

4. 個人經驗證據（轶事證據）

個人經驗證據是基於一人或多人親身經歷的報告。這是醫學中最不可靠、品質最差的證據類型。個人經驗通常缺乏對照組或標準化過程，而報告者的體驗可能純屬偶然。它不包括對照組或標準化，而報告者的經驗可能只是一個偶然結果。它未經同行評審，嚴重存在偏見，也沒有考慮服用的其他藥物、生活習慣和潛在健康狀況等變數。

因此，即使有少數人報告在使用某種物質後表現有所提升，也不能證明該物質對所有人都有效。

涉及西地那非（Sildenafil）、苯二氮平類（Benzodiazepines）及呋塞米（Furosemide）的臨床研究

備註：本文中所有臨床資訊均經由熟悉醫學研究倫理的認證臨床藥學專家審核，以確保準確性。

西地那非（Sildenafil）

西地那非是一種磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑，市場上最知名的商品名為「威而鋼（Viagra）」。根據指控，該藥物於 2023 年 7 月 4 日在 Vertical Blue 比賽中的行李檢查中被發現。儘管它未被 WADA 列為禁藥，但根據我跟賽事主辦人Trubridge確認的資訊，在 Vertical Blue 反禁藥政策中，任何無有效處方但可能提升自由潛水或屏息能力的處方藥均被視為違規。

適應症
根據 Mayo Clinic 引用的 Merative, Micromedex 資料，西地那非已被核准用於以下兩項適應症：肺動脈高壓（Pulmonary Arterial Hypertension）、勃起功能障礙（Erectile Dysfunction）。

此外，根據《荒野醫學學會急性高海拔疾病臨床實踐指南：2024年更新》，西地那非可作為非標準用途，用於預防或治療高海拔肺水腫（HAPE），但僅為次要選擇，優先建議為下降至低海拔、氧氣補充及硝苯地平。

西地那非與運動表現
來自英屬哥倫比亞大學的一項研究綜合了 14 篇有關西地那非與運動的已發表研究，結果顯示：

西地那非的血管擴張效應有助於降低運動和靜止狀態下的肺動脈壓。
增加運動期間的心輸出量（心臟效率提升）。
中度改善高海拔環境下的血氧飽和度。

然而，研究人員指出，西地那非對整體運動表現並無顯著影響。

WADA 的另一項研究得出相似結論：「對於大多數受過耐力訓練的運動員，西地那非不太可能在海拔低於 4000 公尺的情況下，對氧氣輸送或運動表現產生有益影響。」

備註：儘管西地那非在高海拔下被證明能改善血液循環和氧氣量，受審核的臨床藥師指出，不應推測這些好處完全適用在自由潛水的運動中。

轶事報告：西地那非可能促進恢復

有社交媒體用戶聲稱，西地那非可能具有潛在的提升表現效果，例如幫助運動員更快從深潛訓練中恢復，從而加速深度進步。

然而，我目前無法找到針對此用途的研究，缺乏臨床研究支持。自由潛水社群的轶事資訊指出，潛水前服用西地那非可能導致肺擠壓傷（由深潛中的壓力變化引起的肺部損傷，自由潛水員稱為「肺擠壓傷」），這可能使運動員面臨更高風險。

本研究揭示了西地那非在自由潛水中的使用缺乏強有力的科學支持，且可能帶來安全風險，進一步凸顯對此領域進行更多臨床研究的必要性。

潛在副作用

一項2013年的研究顯示，在給大鼠使用西地那非後，當大鼠「暴露於壓縮空氣，以誘發減壓壓力和氣泡形成」時，發生減壓症 (DCS) 的風險增加。研究人員最初假設西地那非可能「以減少氣泡形成的方式，對減壓有幫助」。然而，在將西地那非給大鼠並將其暴露於壓縮空氣以誘發減壓壓力和氣泡形成後，研究人員發現「西地那非的預處理促使神經性減壓病的發作及其嚴重性，當考慮在潛水活動中使用磷酸二酯酶-5抑制劑時，應建議與醫生進行仔細討論。」

結論

由於動物研究已知的潛在風險，對西地那非在潛水活動中的使用進行臨床研究將是不道德的。因此，任何有關西地那非為性能增強劑的說法都無法基於證據，因為沒有研究人員會參與可能對人類造成傷害的臨床研究。
此外，審查這些研究的藥劑師告訴我，高海拔研究中觀察到的益處不能假設適用於自由潛水這種需要屏住呼吸的水下運動，而不是持續呼吸的運動。

苯二氮平類藥物

苯二氮平類藥物，包括地西泮和阿普唑仑，是在2023年Vertical Blue比賽中，據稱在運動員的行李中發現的物質。這些藥物屬於苯二氮平類藥物，Vertical Blue 2023列出了這些物質為禁用物質，儘管WADA目前尚未禁止它們。

適應症

根據澳大利亞的酒精與藥物基金會，苯二氮平類藥物是抑制性藥物，「減慢大腦與身體之間的訊息傳遞」。這些藥物也被稱為「輕度鎮靜劑」，通常由醫生開給人們以緩解壓力和焦慮，並幫助人們入睡。根據Mayo Clinic的資料，頻繁旅行者也可能使用它們來幫助調整時差並適應新的時區。

苯二氮平類藥物被歸類為管制藥物，因為它們有濫用、誤用和成癮的潛力。

苯二氮平類藥物在運動和射箭中的使用

Trubridge告訴我，苯二氮平類藥物應該被視為自由潛水的表現增強劑，因為它們擁有抗焦慮特性，這可能對降低心率有幫助。然而，有關苯二氮平類藥物在射箭中的效果的研究似乎顯示相反的結果。雖然射箭和自由潛水是本質上不同的運動，但兩者都需要精神集中、精準控制、身體控制，以及壓力和放鬆的管理——這些都可以假設苯二氮平類藥物能提供幫助。

在一篇名為《安眠藥在運動和鍛煉中的作用》的文章中，作者得出結論：「鎮靜藥物未出現在國際奧委會的禁用物質名單上，主要是因為沒有證據表明它們擁有直接的性能增強特性。」

作者接著指出：「一般觀察結果表明，鎮靜藥物會損害心理運動表現、運動能力、最大等長力量以及最大爆發力，無論是在服用後立即，還是服用後最多36小時。」
在另一項WADA的研究《抗焦慮藥物對精細調整（神經肌肉）活動表現的影響》中，研究人員調查了某些射箭選手使用抗焦慮藥物來減少焦慮並減少射擊時的身體晃動，這可能有助於提高表現。精英射箭選手被給予苯二氮平類藥物或安慰劑，以評估抗焦慮藥物對他們表現的影響。研究人員得出結論：「結果顯示，兩組之間沒有顯著的差異，無論是體能表現特徵還是其他參數。」
結論還指出，地西泮在單次使用時劑量相對較低（5毫克），因為「苯二氮平類藥物在較高劑量下會導致鎮靜和抑制運動活動，預期會對需要精細調整技能的運動比賽造成負面影響。」
數據還顯示，服用地西泮的射箭選手的靜息心率並未改變，射擊時心率也沒有顯著變化。

成癮風險

許多研究發現，苯二氮平類藥物具有高度成癮性並且有很高的濫用潛力，這在2022年的研究《運動中的苯二氮平類藥物，未被重視的問題：對運動醫學醫生實踐的建議》中得到了體現。研究人員在該研究的結論中提出了一份九點建議，旨在幫助運動醫學醫生「處理涉及苯二氮平類藥物處方的未來情況，識別成癮問題以及介入策略」，因為「苯二氮平類藥物是最常見的失眠和焦慮治療藥物之一。」

結論

上述研究得出結論，苯二氮平類藥物的低劑量並未顯示出對射箭的體能表現產生顯著影響，而較高劑量則會對心理運動表現和其他因素產生負面影響。
雖然這些效應在射箭中不危險，但在深潛中會構成嚴重危險。此外，藥物的成癮和濫用潛力是開處方醫師需要考慮的重要因素。
我還直接聯繫了WADA，詢問他們是否考慮將苯二氮平類藥物列入禁用名單。他們告訴我，某一物質必須滿足以下三個標準中的兩個，才能被考慮列入名單：

它有可能增強或提高運動表現。
它對運動員構成實際或潛在的健康風險。
它違背運動精神（這一概念在WADA規範中有詳細說明）。

WADA的代表接著表示：「目前沒有證據表明苯二氮平類藥物符合上述三個標準中的兩個。」

呋塞米 (Furosemide)

呋塞米是一種處方藥，根據WADA 2023年的禁用物質清單，屬於S5 – 利尿劑與掩蓋劑類別。

適應症
根據Mayo Clinic的資料，呋塞米是一種袢利尿劑，「用於幫助治療由充血性心衰、肝病、腎病或其他醫療狀況引起的液體滯留（水腫）和腫脹」。Mayo Clinic關於肺水腫的頁面指出，「像呋塞米（Lasix）這樣的利尿劑可減少由多餘液體引起的心臟和肺部的壓力。」

運動中的利尿劑

Cleveland Clinic 診所指出，利尿劑是「幫助將體內多餘液體和鹽分排出的藥物」，它們通過增加排尿頻率來實現這一效果。關於運動中使用利尿劑，2010年的一項研究發現：「雖然沒有太多證據顯示利尿劑能增強運動表現，但它們在那些希望快速減重的運動員中被廣泛濫用。」

雖然這在摔跤和拳擊（這些運動有體重級別限制）中可能有幫助，但在自由潛水中，由於浸泡尿感（排尿的衝動，immersion diuresis）、在防寒衣中出汗以及以嘴巴呼吸，脫水是危險的。根據DailyMed的資料，呋塞米被證實能顯著降低血壓並引起電解質失衡，還可能引發其他不良反應。

利尿劑作為掩蓋劑

由於利尿劑能通過降低尿液中禁用物質的濃度來掩蓋禁藥，2021年的一項研究提出了問題：「呋塞米是否能掩蔽興奮劑的使用？」研究人員得出結論：呋塞米的掩蔽作用是有限的。呋塞米主要在有體重級別的運動中作為興奮劑使用。

這一結論得到了2010年一篇名為《利尿劑作為運動禁藥中的表現增強劑和掩蔽劑的濫用：藥理學、毒理學與分析》的論文進一步佐證。作者表示：「在1990年代，反禁藥實驗室對利尿劑的分析（通過LC-UV或GC/MS）是一個挑戰，因為所涉及的物質具有異質性。隨著可靠且穩定的LC/MS儀器的出現，現在檢測尿液樣本中的利尿劑不再是問題。」

簡而言之，幾年前，檢測尿液樣本中的利尿劑以進行禁藥檢測是困難的，但隨著技術的進步，現在已經變得更加容易檢測。即便是六種特定利尿劑的微量，包括呋塞米，這些利尿劑可能作為處方藥和非處方藥中的污染物出現，依據WADA認證實驗室使用的測試方法的靈敏度，這些微量就足以在運動員的樣本中引發不良分析結果（Adverse Analytical Finding）。

為了處理這一問題，WADA認證實驗室設立了這些利尿劑的最低報告水平（20 ng/mL，這個劑量無法掩蔽樣本中其他禁用物質的存在），以避免在運動員樣本中觸發不良分析結果或非典型發現（Atypical Findings）。

小結

一項關於運動中使用利尿劑的研究顯示，運動員服用利尿劑後並未顯示出顯著的運動表現提升——它們主要被那些希望快速減重的運動員使用。現代的禁藥檢測能輕易檢測出利尿劑的存在。

呋塞米德作為自由潛水引起的肺部綜合症（FIPS）的藥物治療

自由潛水深處的肺部挑戰

儘管有些社交媒體用戶認為，涉案運動員可能使用呋塞米德作為其他物質的掩蓋劑，但也有人指出，呋塞米德有時用於治療肺水腫或肺部壓傷（肺擠壓）。
在深度自由潛水中，血液重新分配（blood shift）、肺水腫和肺部壓傷並非獨立的疾病，而是同一過程的不同階段。

血液重新分配（Blood Shift）

當自由潛水者下潛超過肺部達到殘餘容積的深度時，血液會從四肢轉移到軀幹，主要進入肺部，導致肺部毛細血管充血並擴張。同時，肺部的氣腔會產生負壓，吸入液體，這被稱為「血液重新分配（blood shift）」，是潛水超過殘餘容積深度的自然現象。

肺水腫（Pulmonary Edema）

隨著肺部液體積聚，可能會發展成肺水腫。肺水腫是指肺部組織（實質）中異常的液體積聚，在非常深的潛水後可能會發生一定程度的肺水腫。肺水腫可能由心源性（心臟）或非心源性（肺部）問題引起——液體性質相同，但根本原因不同。

肺部壓傷（Pulmonary Barotrauma）

當負壓過大或血管受壓過度時，血液可能會從血管滲出進入氣腔，導致肺部壓傷（在自由潛水中亦稱為「肺擠壓」）。肺部壓傷的嚴重程度不一，其治療和恢復時間取決於損傷的嚴重程度以及是否存在並發症。

臨床專家意見

我向三位具備肺部和潛水醫學經驗的醫生徵詢了關於呋塞米德作為肺水腫藥物治療的看法。此外，我還詢問了克羅地亞運動員 Vitomir Maricic，他的行李曾在 Vertical Blue 2023 比賽中被活動組織者 William Trubridge 和武裝的巴哈馬皇家非值勤警官檢查。

這四位人士均受邀在 2023 年 10 月 27-28 日於加州聖地亞哥舉行的「自由潛水中的壓傷與 SIPE 研討會」上發言並參加討論。該研討會由美國潛水警報網絡（DAN America）和加州大學聖地亞哥分校潛水卓越中心共同主辦，研究人員、教育工作者、運動員和科學家共同討論並提出了「FIPS」（freediving-induced pulmonary syndrome，自由潛水引起的肺部綜合症）這一術語。

根據研討會資料，FIPS 包括「SIPE/IPE（游泳引起的肺水腫/浸泡性肺水腫）、壓傷（上升或下降過程中）、吸入以及其他尚未解決的病理機制的組成部分。」

醫學專家觀點

Dr. Richard Moon, MD, FACP, FCCP

杜克大學高壓醫學與環境生理學中心醫療主任 Dr. Moon 解釋，自由潛水者的非心源性肺水腫由過高的肺毛細血管壓力引起。

Dr. Moon 表示，「治療措施包括給予氧氣、無創通氣（如 CPAP），以及在嚴重情況下進行氣管插管。此外，還可以使用藥物來降低肺毛細血管壓力。」他補充道，「在自由潛水者中，肺毛細血管壓力通常會在出水後很快恢復正常。因此，在大多數情況下，僅需給予氧氣，無論是否搭配 CPAP，即可維持氧合，讓身體自行解決水腫。」他認為，如果上述措施不足，呋塞米德可在極端情況下進一步降低肺毛細血管壓力。此資訊也可在他編寫的 MSD 手冊消費者版本中查閱。

Dr. Fernando ‘Bizo’ Silva, MD, MS, DiDMM

Dr. Silva 是一位急診醫學專家，亦是潛水與海洋醫學文憑持有者，專注於肺部超聲檢查和肺部損傷，他曾參加多場比賽的醫療團隊。

Dr. Silva 提到，他擔憂深潛後的自由潛水者，其血管運動能力（調節血流和維持血壓的能力）可能受到影響。

儘管利尿劑經常用於治療肺水腫，但由於血液重新分配和哺乳類動物潛水反射，深潛後自由潛水者的血管運動能力會受到影響。他表示，「如果在深潛後數分鐘內給予利尿劑，可能會干擾血管運動能力，導致危險的低血壓或動脈缺乏反應性。」

Dr. Silva 最後警告說：「在尚未獲得更多相關資訊前，對自由潛水者使用利尿劑及其他影響血管運動能力的藥物，可能會非常危險。例如危險的低血壓或動脈擠壓缺乏反應性。這就是為什麼我說，給予利尿劑和其他影響血管舒動的藥物對自由潛水員來說可能是非常危險的——至少在我掌握更多訊息之前是這樣。」

Dr. Igor Barkovic, MD, PhD, 助理教授

Dr. Igor Barkovic 是肺病學專家及重症監護專家，目前領導克羅埃西亞的Rijeka 潛水、超高壓氧與海事醫學研究與教育中心。他多次在國際會議上發表演講，並撰寫多篇有關屏息潛水的科學研究論文。

Barkovic 醫師為 Vitomir Maricic 和 Petar Klovar 開具了呋塞米處方，目的是在極端緊急情況下，於特別偏遠的地區使用。

Barkovic 醫師指出，深海自由潛水的肺水腫是由大量血液湧入胸腔並進入肺部循環所致。他將這一現象與心源性肺水腫進行類比，後者的首要治療方法是使用利尿劑，因為這可以減輕心臟排除肺部循環血液的負擔。

「如果沒有相關研究結果，你只能進行類比，因此我們將其與心源性肺水腫進行了類比」，Barkovic 醫師表示。「Vitomir 和 Petar 會前往克羅地亞及世界各地的偏遠島嶼，詢問我該怎麼做——我告訴他們需要氧氣，為他們提供了 CPAP 設備，並開了呋塞米的處方。我如何證明這三者能夠一起起效？目前還沒有證據——沒有人做過這方面的研究，但對我來說，這與心源性肺水腫類似是有邏輯的。」

Barkovic 醫師強調，他已告知他們不要在潛水前使用，因為這並沒有幫助，甚至可能危險。他還提到：「只有在出現 FIPS 並且問題嚴重到需要去急診室但當地沒有時，他們才能使用。我還向克羅地亞的同事詢問了他們的意見，100% 的心臟科醫師和肺病專家告訴我，如果看到肺水腫，他們會使用利尿劑（如呋塞米）。」

他補充說：「這是醫學中非常狹窄的領域，全球沒有人完全掌握相關知識，因為該主題的研究非常有限。我希望強調，持反對意見的人可以有自己的看法，但他們不能確定這種做法是好是壞，因為沒有證據支持這一結論。」

Vitomir Maricic 的觀點

Vitomir Maricic 是一名克羅埃西亞自由潛水運動員，他的行李在 Vertical Blue 2023 比賽前幾週被檢查。他也是肺部康復專家，在克羅埃西亞的Rijeka 潛水、超高壓氧與海事醫學研究與教育中心，積極參與多項有關深潛安全性的研究項目，並協助設計了由 DAN 和 UCSD 贊助的「肺部擠壓調查」。

Maricic 關於呋塞米的看法

Maricic 表示，呋塞米是一種用於肺水腫的緊急治療藥物。他說：「Petar Klovar 和我其實從未需要使用過它，我相信大多數自由潛水的情況都可以在不使用該藥物的情況下處理。使用它也意味著你可能會檢測出陽性，因此你將立刻被禁止參加任何比賽，直到你解釋為何使用它並取得治療用藥豁免（TUE）。對我們來說，由於我們是 ADAMS 系統的一部分，可以隨時隨地被檢測，所以在非生死攸關的情況下，這不是一個選項。」

ADAMS 是反禁藥管理與監測系統（Anti-Doping Administration and Management System）的縮寫，是世界反禁藥機構（WADA）及相關組織用來確保有效監控和實施反禁藥規定的重要工具。Maricic 自 2018 年起便加入 ADAMS 系統，而 Klovar 則從 2021 年起加入。據估計，僅在 2023 年，Maricic 就接受了 6 至 8 次賽內外檢測，而 Klovar 則進行了 12 次或更多。此外，Maricic 明確表示，他們從未檢測出陽性，也從未錯過任何一次檢測。

Maricic 繼續說道：「利尿劑還會導致你脫水，因此你可能根本無法接近任何好成績。所以在任何情況下，對於運動員來說，使用它只會帶來許多複雜的問題。我只有一次看到一名自由潛水者的情況，我希望當時身邊有呋塞米，因為即使使用氧氣幫助，也很難讓他的血氧飽和度維持在 80% 以上。幸運的是，我們當時有足夠的氧氣。雖然我只會在極其嚴重的情況下使用這種藥物，但若在醫院看到它被使用，也不足為奇，因為這是標準處置的一部分。」

呋塞米與追溯性治療用藥豁免 (TUE)

Maricic 分享了他對 WADA 規範第 2.6 條的解讀。他認為，如果呋塞米的使用是為了應對危及生命的緊急情況而非治療，則不需要申請 TUE。他引用了規範中關於第 2.6.1 和 2.6.2 條的註解，其中提到：「可以接受的正當理由可能包括，例如，[a] 運動員或隊醫攜帶禁用物質或禁用方法以應對急性和緊急情況（例如腎上腺素自動注射器）。」

此外，根據 WADA 的《治療用藥豁免國際標準》第 4.1 條規定，運動員可以申請追溯性 TUE（即在使用或持有禁用物質或方法後申請的 TUE），前提是該禁用物質是為了緊急治療而使用或持有。

他告訴我：「所有處方藥都附有正式的文件，呋塞米也不例外，和苯二氮平類藥物或任何其他需要處方的藥物一樣。我多次親自告訴 William Trubridge，我們攜帶的藥物都有相關的文件。在場的所有人面前，我回答‘有’，但他從未進一步詢問或檢查任何東西。事實上，他似乎並不真的想聽到這個答案，而是希望我們回答‘沒有’。後來，我才明白，對於他的計畫來說，這一點是無關緊要的。他的目標是讓我們陷入困境，而不是調查或打擊禁藥使用。」

小結

目前，如何處理 FIPS（freediving-induced pulmonary syndrome，自由潛水引起的肺部綜合症）仍是一個尚未充分研究的領域。不同專業和背景的醫生在應對自由潛水相關情況時採取的方式各不相同。在「自由潛水中的氣壓傷和肺水腫 (SIPE)」工作坊上，許多與會者表示，討論反而讓他們產生更多疑問而非解答。然而，這次工作坊被視為一個起點，人們希望未來能有更多的研究，進一步了解 FIPS 並提供管理該情況的指導。

Vertical Blue 的地點

需要注意的是，Vertical Blue 自由潛水比賽在巴哈馬長島的迪恩藍洞舉行。這個偏遠地區曾在 2013 年的比賽中發生過致命事故。自由潛水員 Nicholas Mevoli 在完成無蹼下潛達到 72 米後，被送往長島 Deadman’s Cay 診所，最終被宣告死亡。驗屍結果顯示其死因為「由氣壓創傷引起的肺出血」。

此外，近年來曾參加 Vertical Blue 的一名運動員患上了嚴重的 FIPS 病例。根據VB比賽首席醫療官的報告，該島被形容為「醫療資源極為匱乏。島上沒有醫院，僅有一間診所。整座島只有一名醫生，而且他們不熟悉處理重症患者。」

報告還指出，在長島進行 X 光或 CT 掃描是不可能的。因此，若發生非常嚴重的醫療緊急情況，唯一的選擇是搭乘飛機後送至拿騷、大巴哈馬島或美國，可能需要數小時才能抵達設備完善的醫院進行治療。

我曾就克羅埃西亞運動員行李中涉嫌發現的物品向 Vitomir Maricic 提出疑問。2023 年 12 月，我聯繫了 Maricic，他告訴我，他的律師建議他不要公開發表意見。2024 年 9 月，我再次聯繫他，向他提問，並按他的原話發表了他的回答。

我也試圖聯繫 Petar Klovar，他拒絕置評，並表示：「我不願意發表評論的原因是，情緒和自我導致了這場醜聞或情況的發生。我的評論和看法沒有太大的價值，因為它們是主觀的。我唯一的興趣是事實最終浮出水面，讓人們能夠現實地看待這個情況，並產生自己的看法。」

你是否曾經使用過增強表現的藥物？

「不，我們不僅從未使用過這些藥物，還強烈反對運動員使用它們。對於那些承認使用過這些藥物的運動員，我們更是強烈建議不要使用。當然，我們談論的是『潛在』增強表現的藥物，而不是那些真正被禁用的增強表現藥物——如果有人使用這些禁藥，我們會立刻中止與之合作或工作。」

「當我剛開始自由潛水時，我個人有過一次非常糟糕的經歷。我當時指導了一名曾在過去游泳競賽生涯中使用過增強表現藥物的人，而後來他在自由潛水中未通過禁藥檢測。當然，我當時對這些一無所知。那次是我教學生涯中最糟糕的指導經歷之一。我對這名運動員的失望，促使我堅持要了解每位合作對象的情況，並明確表明我需要知道他們服用的所有藥物清單。如果是禁用的增強表現藥物，我們就不會合作，就這麼簡單。」

「在我看來，這些藥物（例如苯二氮平類藥物和西地那非）未被列為增強表現的藥物是有原因的——因為它們根本不是。而那些嘗試使用這些藥物的運動員，大多是出於安慰劑效應，而他們不知道任何藥物都可能改變我們的自然平衡，這在我看來，在運動中永遠不是一件好事，因為它可能產生負面副作用。」

「任何曾與我們一起訓練過的人都知道，我們依靠的是長期的體育運動經驗、現代化的訓練原則，及以一種積極、有趣和探索精神的態度去參與競賽。」

你的團隊是否於 2023 年 7 月 4 日攜帶了呋塞米、苯二氮平類藥物和西地那非？

「是的，根據我們醫療團隊的建議，我們確實攜帶了這些藥物。」

為什麼你們攜帶這些藥物？

「我們不能將所有藥物都歸類為一類——例如，西地那非有著廣為人知的用途。苯二氮平類藥物也可用於多種神經和肌肉相關問題，並有助於恢復生理節律，這對於經常跨大洲旅行的運動員來說非常重要。利尿劑則可能在自由潛水中發生的某些情況下成為救命措施，尤其是在像加勒比海偏遠島嶼這樣沒有醫院或正規藥房的地方攜帶這些藥物。對於任何有批判性思維和判斷力的人來說，這些都是非常容易查證的事情。」

「這些藥物都不是增強表現的藥物，事實上，它們對自由潛水表現有害，甚至可能是危險的。對於任何真正願意思考的人來說，這一點非常明顯。」

關於攜帶藥物的處方問題

當被問及是否有這些藥物的處方時，Vitomir Maricic 回答：「是的，當然，任何需要跨境攜帶的藥物，我們都備有合法的醫療文件。我們從未因爲攜帶這些藥物，而在競賽中獲得任何優勢，也從未使用過這些藥物或建議它們用於自由潛水的表現提升。即使在 WADA規範中，也有關於攜帶這類藥物的額外條款，特別針對像呋塞米這樣的物質。」

在要求下，Maricic 提供了所有處方的文件，除了西地那非（sildenafil）。

你是否服用過呋塞米？

Maricic 表示：「我們從未真正服用過呋塞米或其他利尿劑。幸運的是，我們從未遇到需要使用它們的緊急情況。呋塞米是專門用於其他恢復方式無效時處理肺擠壓的特定情況。如果在沒有危及生命的情況下使用，很荒謬。首先，它對任何運動表現都有極大的負面影響；其次，因為我們屬於 WADA ADAMS 系統中最嚴格的分類，我們可能隨時接受檢測，如果在任何時刻服用了呋塞米，就可能未通過檢測。」

「當然，在這種情況下，我們最終可以獲得 TUE（治療用藥豁免），但你無法在短短 5 分鐘內獲得，而我們可以在任何時間、地點接受檢測。因此，攜帶這些藥物可能讓我們面臨未通過檢測的風險。用呋塞米來隱藏其他物質毫無意義，因為它很容易被檢測到。早期，當這些物質不易檢測時，它更常被使用，但現在它的唯一用途是在有體重級別的運動中，用極端脫水來改變體重級別，或者作為醫療用途，特別是肺水腫的治療。」

「這也很容易查證，許多自由潛水運動員自己就有這種經驗，他們在因肺擠壓被送往醫院時可能會接受呋塞米治療。但這通常是出於『以防萬一』的考量，因為醫院對肺擠壓並不熟悉，所以這是為了保護醫院而採取的標準程序。實際上，99.9% 的潛水相關創傷都可以不使用利尿劑進行治療，但確實有一些需要的案例。」

簡要總結

根據 WADA 的規範，一種物質要被提議納入監測計劃或隨後列入禁用名單，必須滿足以下三個標準中的兩個：具有增強運動表現的潛力、對健康構成實際或潛在的風險，或者違反運動精神。然而，一些藥物對於日常生活中患有特定疾病的人來說是必需的，因此 WADA 制定了 TUE（治療用藥豁免）制度。

從醫學研究來看，不同類型的證據，常用於實例研究。臨床指引包含臨床研究的文獻綜述，並根據證據等級和品質進行評級。在缺乏臨床研究的情況下，專家的臨床意見不能被視為同等的替代方案。此外，軼事證據被認為是醫學中最不可靠和品質最低的證據類型。

不同藥物在運動表現上的影響如下：

西地那非（Sildenafil）：臨床研究表明，其在高海拔環境下可能有助於運動表現，但在低海拔環境下則無明顯作用。而且，其在持續呼吸的條件下的作用並不適用於水下閉氣運動。此外，有研究表明，對老鼠使用西地那非並使其經歷減壓環境會加劇神經性減壓病，這使得類似的人體研究在倫理上不可接受。
苯二氮平類藥物（Benzodiazepines）：低劑量對運動表現無明顯影響，高劑量則會對精神運動能力等產生負面影響。這對自由潛水員構成顯著危險。此外，其成癮潛力也是醫師在開處方時的重要考量。
呋塞米（Furosemide）：利尿劑通過增加尿液產生來幫助排出多餘的液體和鹽分，但會加劇脫水，對自由潛水表現特別危險。儘管它可能被濫用於快速減重，但在現代禁藥檢測中很容易被發現。

根據 Maricic 的說法，他的團隊從未使用過呋塞米，也從未遇到過需要使用它的情況。他指出，根據 WADA 規範，治療急性緊急情況所需的物質是可以被正當化的。他還提到，他已向比賽的組織者 William Trubridge 出示了相關處方文件，但 Trubridge 並未進一步追問或核實。

Vertical Blue 比賽舉辦地點在巴哈馬長島的 Dean’s Blue Hole，這是一個偏遠地區，醫療資源匱乏。2013 年比賽期間，美國自由潛水運動員 Nicholas Mevoli 在一次因「氣壓創傷引起的肺部出血」導致的致命事故中喪生。根據VB首席醫療官的報導，當地醫療設施僅為診所，沒有醫院，醫療資源匱乏，遇到危及生命的緊急情況時，重症患者必須航空後送至拿騷、大巴哈馬或美國，這可能需要數小時才能抵達適當的醫療機構。

我詢問了 Maricic 團隊是否使用過提升運動表現的藥物 (PEDS)，他表示他們從未使用過，並且一直反對這類藥物。他確實承認攜帶了這些藥物在行李中，並解釋了其醫療用途，我也確認了他們擁有相關的處方證明文件。此外，Maricic 表示，他的團隊從未使用過呋塞米 (furosemide)，也從未遇到需要使用該藥物的緊急情況。